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| 年間合計 | 月額 |
|---|
| 134,036 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|
| 39,201 | 12,901 | 7,985 | 9,908 | 9,772 | 6,415 | 5,140 | 6,530 | 6,576 | 6,318 | 10,680 | 12,610 |
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| 機関別計 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
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| 医科入院 | 原三信病院 | 5,310 | 5,310 | | | | | | | | | | | |
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| 3,680 | 3,680 | | | | | | | | | | | |
| 医科外来 | 2,734 | 2,312 | 422 | | | | | | | | | | |
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| 黒木クリニック | | | | | 1,448 | | | | | | | | |
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| 中村眼科医院 | 250 | | | 250 | | | | | | | | | |
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| 杉野眼科医院 | | | | | | 1,847 | | | | | | | |
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| 原三信おおはまクリニック | | 8,000 | 5,077 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | | |
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| おくむらクリニック | | | | | | | | | | | | 5,470 | 6,063 |
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| 訪問看護 | 看護クラーク博多筑紫 | | 18,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 |
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| 歯科外来 | アンブル歯科 | | | | 2,735 | 3,320 | 2,785 | 1,275 | | 1,320 | 1,275 | 1,248 | | 1,372 |
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| 調剤 | きらり薬局 | | 1,899 | 2,402 | 0 | 140 | 140 | 140 | 140 | 210 | 301 | 70 | 210 | 175 |
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- ■＝［原三信病院］食事（生活）療養標準負担額
- ■＝［中村眼科医院］杉野眼科医院宛医療情報
- ■＝［原三信おおはまクリニック］指定難病診断書
- ■＝［看護クラーク博多筑紫］指定難病
- ■＝［きらり薬局］＝70＋140
